带你走进狼疮性肾炎 | 初探

来源:肾内时间      日期:2019-09-14 20:00:00    http://www.ie3w.com

原标题:带你走进狼疮性肾炎 | 初探

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus, SLE) 是一个全身性疾病。它常带来肾脏问题,即为狼疮肾炎 (lupus nephritis, LN)。LN 带来更高的死亡率、残疾率。如何控制 LN 成为改善中-重症狼疮患者预后的主要挑战。

LN 的流行病学

诊断为 SLE 的患者中最终约 50% 的患者会出现肾脏损伤,但不同族裔有较大差异。研究发现,对比白人,非洲裔、西班牙裔、亚裔的 SLE 病人更易有 LN。而且,非洲裔、西班牙裔 LN 的尿蛋白量更多,肾损伤更严重,预后更差。

来自中国肾脏病学界的研究证实:中国 SLE 有较高比率的 LN。LN 是中国继发性肾炎里的第一大病因。而且,部分患者以大量蛋白尿、低蛋白血症等肾脏病表现起病,而不是先有皮疹、骨骼肌肉痛等典型 SLE 表现。

除族裔,性别、年龄也有较大影响。来自美国的研究发现 SLE 患者群体里,男性、较年轻更易得 LN。而且,通常男性、年轻者的病情更重。其原因尚不清楚。

(非洲裔 SLE 患者更易得 LN, 且病情更重)

狼疮肾炎的临床表现

LN 最常见的肾脏损伤标志是血尿、蛋白尿。部分病人一开始即有血肌酐上升。通常来说,血肌酐上升预示肾脏功能衰退,即肾小球滤过率 (glomerular filtration rate, GFR) 下降。

蛋白尿、GFR 下降会带来严重的全身性问题。一般来说,尿白蛋白量越高则 GFR 的下降速度越快。当 GFR 下降到 15 ml/min 以下则即为终末期肾病 (end-stage renal disease, ESRD),通俗的说是尿毒症。

ESRD 的死亡率较普通人显著增加。尽管今天已有血液透析等肾脏替代治疗。美国的数据提示血液透析患者的 1 年、2 年及 5 年生存率大约分别为 81%、65% 和 34%。

即便 GFR 正常,高尿白蛋白也提示更高的心脑血管疾病(心梗死、脑卒中)风险。

因此,对于 LN 病人来说,降低尿白蛋白量、保护肾脏、延缓慢性肾病进展是非常重要的治疗目标。

(血液透析是重要的肾脏替代治疗措施)

肾脏活检的价值

那么是不是单独看蛋白尿、血肌酐就足够了呢?

研究发现:单纯根据尿检、临床症状来判断,会低估狼疮的肾脏真实受累率。因为一些患者有明显的肾脏病理异常,但却没有尿检异常等肾脏受累的临床征象。

例如,日本某医院对所有 SLE 患者都进行了肾脏活检---无论其是否存在肾脏受累的临床征象。其中有 86 例无肾脏受累迹象。他们中 13 例 (15%) 存在Ⅲ型或Ⅳ型狼疮性肾炎,9 例 (10%) 出现Ⅴ型 (膜性) 肾炎。

而且,膜性 LN 也是异类。膜性 LN 常有大量蛋白尿、低蛋白血症的肾病综合征表现。但是,同样大量蛋白尿,膜性肾病却较少进入尿毒症。基于此,膜性 LN 在使用激素、免疫抑制剂时相对保守。(具体可以参考 《单纯膜性狼疮肾炎的合理化治疗》)

因此,根据尿检、血肌酐等来判断肾脏受累状况,并予以经验性治疗是不妥的。来自肾脏病学界的共识,肾脏活检改变了约 30% 肾脏病人的经验性治疗方案。

肾脏病学界有一个普遍的肾脏活检指征。但 LN 有些不同。

目前普遍认可的 LN 肾脏活检指征:

1. 24 小时尿蛋白定量大于 500 mg,或者尿白蛋白/尿肌酐比值大于 300 mg/g(使用标准国际单位制即为 34 mg/mmol)。

2. 血肌酐超正常值,或者计算出来的肾小球滤过率下降。

3. 尿沉渣发现细胞管型。

4. 尿沉渣多次检查发现血尿持续存在:即每高倍镜视野下有不少于 5 个红细胞,其中大部分为异形红细胞。但要排除处于经期的女性,因其尿液可能被经血污染。

5. 治疗后,尿蛋白量下降不明显或者血肌酐进行性增高者。

(肾活检概念图)

有研究证实:发现上述指标之一,却推迟肾脏活检会带来严重不良后果!

有一项纳入 91 个临床怀疑 LN 的病人的对照试验。一些病人在临床怀疑 LN 后 6 个月甚至更长时间行肾活检。「推迟肾活检」要比「及早肾活检」者有更高比率的 ESRD 病人----推迟肾活检的为 47/1000 患者年,而更早行肾活检的患者为 14/1000 患者年。

应提醒医生、病人的是:为全面了解 LN 的病理表现,减少取样误差,理想状况下病理学标本应至少包括 25 个肾小球。然而这并不是经常能做到的,所以最低要求为 10 个肾小球。

(理想有 25 个肾小球,最低 10 个肾小球,参考 2)

狼疮肾炎的病理分类

根据目前新的肾脏病理分类原则,狼疮肾炎(LN)被分类到「免疫复合物性肾小球肾炎(immune-complex GN)」。有时狼疮性肾炎可能与其他免疫复合物介导的肾小球肾炎混淆。

而 LN 的组织学有如下特征可协助区分:

1. 肾小球沉积物染色以 IgG 为主,可并有 IgA、IgM、C3 和 C1q 共同沉积,即所谓的「满堂亮」免疫荧光现象。

2. 系膜、内皮下和上皮下区域可同时观察到肾小球免疫复合物沉积。

3. 肾小球外免疫复合物沉积于肾小管基底膜、肾间质和血管。

4. 肾小球内皮细胞中存在管网状包涵体。这些包涵体由核糖核蛋白和膜蛋白组成。

需注意,感染性心内膜炎、HIV、丙肝、链球菌感染后肾小球肾炎、门体分流术后的肾病活检也有「满堂亮」免疫荧光现象。HIV 肾病也可有管网状包涵体表现。这需要结合临床进行鉴别。

在 LN 的具体细分类时,仍援用国际肾脏病协会(International Society of Nephrology ,ISN)和肾脏病理学会(Renal Pathology Society ,RPS) 在 2004 年颁布的 LN 分类大框架。(因为是在 2003 年制定,习惯称作:ISN/RPS 2003 分类)

ISN/RPS 2003 分类系统将 LN 分为 6 种不同的类型:

· 轻微系膜性 LN(Ⅰ型):

· 系膜增生性 LN(Ⅱ型):

· 局灶增生性 LN(Ⅲ型):

· 弥漫增生性 LN(Ⅳ型)

· 膜性 LN(Ⅴ型)

· 严重硬化性 LN(Ⅵ型)

沿用多年来,发现 ISN/RPS 2003 分类系统存在不少问题。比如,不同病理工作者对具体术语的理解存在较大差异。因此目前已经开始着手修订。

2018 年国际肾脏病理工作小组发表了初步的修改共识。第一步是对各种病变的定义予以明确和修正。像,内皮血管内增生(endocapillary proliferation)调整为「毛细血管内细胞增多(endocapillary hypercellularity)」……

参考资料:

1. 《Oxford Textbook of Clinical Nephrology》(第 4 版)

2. 《Comprehensive Clinical Nephrology》(第 6 版)

3. Uptodate 临床顾问

4. tangsunshine,《ISN/RPS 狼疮肾炎病理分型修订共识》,http://neph.dxy.cn/article/555824

肌酐

首发 | 风湿时间

编辑 | 徐德宇

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